في ممارسة طب الأسنان، من الضروري معرفة كيفية إدارة المرضى الذين يتناولون مضادات التخثر الفموية لضمان سلامة الإجراءات التي يتم إجراؤها. سواء لأمراض القلب والأوعية الدموية أو الحالات الأخرى المتعلقة بخطر الانسداد التجلطي، فإن مضادات التخثر الفموية ضرورية في إدارة المرضى، لكن استخدامها يمثل تحديات في جراحة الأسنان بسبب خطر النزيف.

ما هي مضادات التخثر الفموية وما هي مضادات التخثر الفموية وما هي أغراض استخدامها؟

مضادات التخثر الفموية هي أدوية يتم تناولها عن طريق الفم تتداخل مع عملية تخثر الدم، ولهذا السبب يتم استخدامها في المرضى الذين يعانون من حالات مثل الرجفان الأذيني (AF) أو تخثر الأوردة العميقة (DVT) أو الانسداد الرئوي (PE) وغيرها.

تعمل هذه الأدوية على مراحل مختلفة وتمنع تكوّن الفيبرين بشكل مفرط وبالتالي تكوين جلطات خطيرة قد تسد الأوعية الدموية وتسبب تلف الأعضاء الحيوية مثل القلب أو الرئتين أو الدماغ.

انتشار المرضى المضاد للتخثر

وقد ازداد استخدام مضادات التخثر الفموية في السنوات الأخيرة، حيث يمثل 10-15% من البالغين، وكثير منهم مرضى تزيد أعمارهم عن 65 عامًا. ويستمر معدل الانتشار في الزيادة بسبب زيادة متوسط العمر المتوقع وزيادة عدد الأمراض المشخصة التي تتطلب هذه الأدوية لعلاجها، لذلك فإن نسبة عالية من المرضى الذين يحتاجون إلى رعاية الأسنان يتم تخثرهم أيضاً.

فسيولوجيا تخثر الدم

تخثر الدم هو عملية يقوم بها الجسم لمنع فقدان الدم الزائد بعد الإصابة أو الجرح. وهي تنطوي على أحداث كيميائية حيوية مختلفة تشكل في النهاية جلطة فيبرين لإغلاق الأوعية الدموية التالفة. ويمكن تقسيم ذلك إلى مرحلتين:

التخثر الدموي الأولي

المرحلة الأولى من التخثر التي يحدث فيها تضيق الأوعية الدموية، وهو تضييق الأوعية الدموية في موقع الإصابة. تتجمع الصفائح الدموية معًا في موقع الإصابة لتكوين سدادة مؤقتة لإيقاف النزيف.

التخثر الدموي الثانوي

يتم تنشيط سلسلة من بروتينات البلازما المرقمة من الأول إلى الثالث عشر، والتي تسمى عوامل التخثر، لتكوين الفيبرين الذي يتشابك ويخلق شبكة تعمل على استقرار الجلطة ويجعلها أكثر متانة لوقف النزيف.

تُعرف هذه العملية المكونة من مرحلتين باسم شلال التخثر، حيث يتم تنشيط العوامل بالتتابع، واحدة تلو الأخرى. تؤثر مضادات التخثر الفموية بشكل أساسي على المرحلة الثانية.

أنواع مضادات التخثر الفموية

هناك نوعان رئيسيان من مضادات التخثر الفموية المستخدمة في الممارسة السريرية لطب الأسنان:

• مضادات فيتامين ك (VKAs)
• مضادات التخثر الفموية المباشرة (OACs).

مضادات فيتامين ك

تم استخدام الوارفارين والأسينوكومارول لسنوات عديدة. تثبط مضادات تخثر الدم VKAs تخليق عوامل التخثر الثاني والسابع والتاسع والعاشر، والتي تعتمد على فيتامين K. ومع ذلك، فإنها تتطلب مراقبة مستمرة لقيم التخثر عن طريق الاختبارات المعملية مثل النسبة المعيارية الدولية (INR) للتأكد من أن المستويات ضمن النطاق الآمن.

مضادات التخثر الفموية المباشرة

مثل ريفاروكسابان وأبيكسابان ودابيغاتران. وهي أدوية أحدث تؤثر مباشرة على الثرومبين (دابيغاتران) أو العامل Xa (ريفاروكسابان وأبيكسابان وإيدوكسابان). ويمكن التنبؤ بها بشكل أكبر، كما أن مفعولها أسرع وتتطلب مراقبة أقل. كما أن لها تفاعلات أقل مع الطعام والأدوية الأخرى ويسهل استخدامها مع المرضى الأكبر سنًا والمرضى متعددي الأدوية، على الرغم من أنه يجب استخدامها بحذر شديد في حالات الفشل الكلوي.

ما هو INR وما هي القيم المثلى للعلاجات في عيادة الأسنان؟

النسبة المعيارية الدولية (INR) هي مقياس معياري يُستخدم لتقييم تخثر الدم لدى المرضى الذين يتلقون مضادات التخثر الفموية، وخاصةً مضادات فيتامين K. وهو يقارن زمن البروثرومبين (PT) للمريض بالقيمة المرجعية الطبيعية لضبط جرعة مضاد التخثر والحفاظ على التوازن بين تجنب الجلطات ومنع النزيف المفرط.

• معدل INR الطبيعي (1.0) هو القيمة في الأشخاص الذين لا يتلقون علاجًا مضادًا للتخثر.
• إن معدل الرنين المغناطيسي الدولي العلاجي (2.0 - 3.0) هو نطاق شائع في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني أو الجلطة الوريدية العميقة أو الانسداد الرئوي. وهو آمن بشكل عام لمعظم إجراءات طب الأسنان.
• يتطلب معدل الرنين المغناطيسي INR 3.5 - 4.0 مزيدًا من الحذر في الإجراءات الجراحية وقد يتطلب تعديل الأدوية أو اتخاذ تدابير إضافية للسيطرة على النزيف.
• يشير INR> 4.0 إلى ارتفاع خطر النزيف، لذلك يجب تأجيل العمليات الجراحية حتى يصبح معدل INR في نطاق آمن.

بروتوكولات رعاية المرضى المضاد للتخثر

عندما يتناول المريض مضادات التخثر، يزداد خطر النزيف أثناء جراحة الأسنان. كأطباء أسنان، يجب اتباع بروتوكولات لمنع حدوث ذلك، بدءاً من تقييم ما قبل الجراحة حيث يتم قياس معدل التجلط الداخلي INR قبل الجراحة بـ 24-72 ساعة لمعرفة النطاق الذي يكون فيه. إذا كان أقل من 3.5 أو يساوي 3.5، فلا ينبغي إجراء أي تغييرات في الأدوية، بينما قد يتطلب ارتفاع معدل الروتينات الدولية إجراء تعديلات.

أثناء الجراحة، يتم استخدام تقنيات لتقليل تلف الأنسجة إلى الحد الأدنى، وذلك باستخدام التخدير الموضعي مع مضيق للأوعية لتقليل النزيف. يُنصح باختيار الخيوط الجراحية القابلة للامتصاص حتى لا يلزم إزالتها ولتقليل التلاعب بالأنسجة بعد العملية.

في المرضى الذين يتلقون العلاج بمضادات التخثر VKA، خاصةً عندما تكون نسبة تخثر الدم INR أعلى من 3.5، يمكن استخدام العلاج الانتقالي واستبدال مضادات التخثر بالهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH). في المرضى الذين يتناولون مضادات تخثر الدم OACD، عادةً ما يعتمد التوقف المؤقت عن استخدام مضادات التخثر على نوع الجراحة. بالنسبة للعمليات الجراحية البسيطة، عادةً لا يكون التوقف عن تناول مضادات التخثر ضروريًا، بينما في الجراحات الجراحية الجراحية، يمكن إيقاف جرعة أو جرعتين في وقت مبكر، اعتمادًا على خطر النزيف.

توصيات ما بعد الجراحة

بعد الجراحة، يمكن استخدام عوامل تخثر الدم الموضعية بالضغط على المنطقة باستخدام شاش يحتوي على حمض الترانيكساميك للمساعدة في وقف النزيف. يجب أن يتبع المريض نظاماً غذائياً خفيفاً وبارداً لتجنب تهيج الجرح، ويوصى باستخدام مسكنات الألم مثل الباراسيتامول أو ديكلوفيناك. المهم هو تجنب الأسبرين أو مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

يجب تثقيف المريض لتحديد العلامات التحذيرية، مثل الكدمات أو النزيف المستمر أو صعوبة التنفس. في هذه الحالات، يجب استشارة الطبيب في أقرب وقت ممكن. يوصى أيضًا بنظافة الفم بعناية، وفي بعض الحالات، يوصى أيضًا بتناول المضادات الحيوية لمنع العدوى. بالنسبة للإجراءات البسيطة، مثل عمليات الاستئصال البسيطة، يمكن للمريض استئناف تناول مضادات التخثر بعد بضع ساعات.

قبل التعامل مع مريض مضاد للتخثر، يجب على عيادة الأسنان تحليل الحالة الصحية للمريض بالتفصيل والتخطيط للإجراء وفقاً لذلك لتقليل المخاطر، خاصةً مع المرضى المسنين. باتباع الخطوات المنصوص عليها في البروتوكولات، يمكن توفير علاج أسنان آمن.