Behandlung von Patienten unter Antikoagulanzien in der Zahnarztpraxis

In der zahnärztlichen Praxis ist es von entscheidender Bedeutung zu wissen, wie man mit Patienten umgeht, die orale Antikoagulanzien einnehmen, um die Sicherheit der durchgeführten Behandlungen zu gewährleisten. Ob aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder anderen Erkrankungen, die mit einem thromboembolischen Risiko einhergehen – orale Antikoagulanzien spielen eine zentrale Rolle bei der Behandlung von Patienten, doch ihre Anwendung stellt die Zahnchirurgie aufgrund des Blutungsrisikos vor Herausforderungen.

Was sind orale Antikoagulanzien und wozu werden sie eingesetzt?

Orale Antikoagulanzien sind Medikamente, die oral eingenommen werden und die Blutgerinnung hemmen. Aus diesem Grund werden sie unter anderem bei Patienten mit Erkrankungen wie Vorhofflimmern (AF), tiefer Venenthrombose (TVT) oder Lungenembolie (LE) eingesetzt.

Diese wirken in verschiedenen Phasen, verhindern eine übermäßige Fibrinbildung und damit die Entstehung gefährlicher Blutgerinnsel, die Blutgefäße verstopfen und Schäden an lebenswichtigen Organen wie Herz, Lunge oder Gehirn verursachen könnten.

Prävalenz von Patienten unter Antikoagulanzien

Die Verwendung oraler Antikoagulanzien hat in den letzten Jahren zugenommen und betrifft mittlerweile zwischen 10 % und 15 % der Erwachsenen, von denen viele über 65 Jahre alt sind. Die Prävalenz steigt weiter an, was auf die höhere Lebenserwartung und die zunehmende Zahl diagnostizierter Erkrankungen zurückzuführen ist, bei denen diese Medikamente erforderlich sind. Daher steht ein hoher Anteil der Patienten, die eine zahnärztliche Behandlung benötigen, unter Antikoagulation.

Physiologie der Blutgerinnung

Die Blutgerinnung ist ein Vorgang, den unser Körper durchführt, um nach einer Verletzung oder einem Schnitt übermäßigen Blutverlust zu verhindern. Dabei laufen verschiedene biochemische Prozesse ab, die schließlich zur Bildung eines Fibringerinnsels führen, welches die beschädigten Blutgefäße verschließt. Dieser Vorgang lässt sich in zwei Phasen unterteilen:

Primäre Hämostase

Erste Phase der Blutgerinnung, in der es zu einer Vasokonstriktion, also einer Verengung der Blutgefäße im Bereich der Verletzung, kommt. Die Blutplättchen sammeln sich an dieser Stelle und bilden einen vorübergehenden Pfropfen, der die Blutung stillt.

Sekundäre Hämostase

Eine Reihe von Plasmaproteinen, die von I bis XIII nummeriert sind und als Gerinnungsfaktoren bezeichnet werden, werden aktiviert, um Fibrin zu bilden, das sich verflechten und ein Netz bildet, das das Gerinnsel stabilisiert und es haltbarer macht, um die Blutung zu stillen.

Dieser zweistufige Prozess wird als Gerinnungskaskade bezeichnet, da die Faktoren nacheinander, in einer bestimmten Reihenfolge, aktiviert werden. Orale Antikoagulanzien wirken hauptsächlich auf die zweite Phase ein.

Arten von oralen Antikoagulanzien

In der zahnärztlichen Praxis kommen hauptsächlich zwei Arten von oralen Antikoagulanzien zum Einsatz:

• Vitamin-K-Antagonisten (VKA)
• Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK).

Vitamin-K-Antagonisten

Warfarin und Acenocumarol werden bereits seit vielen Jahren eingesetzt. Die Vitamin-K-Antagonisten hemmen die Synthese der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X, die von Vitamin K abhängig sind. Sie erfordern jedoch eine ständige Überwachung der Gerinnungswerte mittels Labortests wie dem INR (International Normalized Ratio; international normalisierter Ratio), um sicherzustellen, dass die Werte im sicheren Bereich liegen.

Direkte orale Antikoagulanzien

Wie Rivaroxaban, Apixaban und Dabigatran. Dabei handelt es sich um neuere Medikamente, die direkt auf Thrombin (Dabigatran) oder Faktor Xa (Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban) wirken. Sie sind besser vorhersehbar, wirken schneller und erfordern weniger Überwachung. Zudem weisen sie weniger Wechselwirkungen mit Lebensmitteln und anderen Medikamenten auf und sind daher bei älteren und unter Mehrfachmedikation stehenden Patienten einfacher anzuwenden, müssen jedoch bei Niereninsuffizienz mit großer Vorsicht eingesetzt werden.

Was ist der INR-Wert und welche Werte sind für Behandlungen in der Zahnarztpraxis optimal?

Der INR-Wert (International Normalized Ratio) ist ein standardisierter Messwert, der zur Beurteilung der Blutgerinnung bei Patienten dient, die orale Antikoagulanzien, insbesondere Vitamin-K-Antagonisten, erhalten. Er vergleicht die Prothrombinzeit (PT) des Patienten mit einem normalen Referenzwert, um die Dosis des Antikoagulans anzupassen und ein Gleichgewicht zwischen der Vermeidung von Blutgerinnseln und der Vorbeugung übermäßiger Blutungen zu gewährleisten.

• Ein normaler INR-Wert (1,0) gilt für Personen, die keine Antikoagulanzien einnehmen.
• Ein therapeutischer INR-Wert (2,0 – 3,0) ist bei Patienten mit Vorhofflimmern, tiefer Venenthrombose oder Lungenembolie üblich. Er ist in der Regel für die meisten zahnärztlichen Eingriffe unbedenklich.
• Ein INR-Wert von 3,5–4,0 erfordert besondere Vorsicht bei invasiven Eingriffen und kann Anpassungen der Medikation oder zusätzliche Maßnahmen zur Blutungskontrolle erforderlich machen.
• Ein INR-Wert > 4,0 deutet auf ein erhöhtes Blutungsrisiko hin, weshalb Operationen verschoben werden sollten, bis der INR-Wert wieder in einem sicheren Bereich liegt.

Protokolle für die Versorgung von Patienten unter Antikoagulanzien

Wenn ein Patient Antikoagulanzien einnimmt, steigt das Blutungsrisiko während einer zahnärztlichen Operation. Als Zahnärzte müssen wir bestimmte Protokolle befolgen, um dies zu verhindern. Dies beginnt mit einer präoperativen Untersuchung, bei der der INR-Wert 24 bis 72 Stunden vor dem Eingriff gemessen wird, um festzustellen, in welchem Bereich er liegt. Liegt er bei 3,5 oder darunter, sind keine Änderungen an der Medikation erforderlich, während ein höherer INR-Wert möglicherweise Anpassungen erforderlich macht.

Während der Operation kommen Techniken zum Einsatz, die Gewebeschäden minimieren, wobei eine Lokalanästhesie mit Vasokonstriktor verabreicht wird, um Blutungen zu reduzieren. Es empfiehlt sich, resorbierbares Nahtmaterial zu verwenden, damit dieses nicht entfernt werden muss und die Manipulation des Gewebes nach dem Eingriff auf ein Minimum beschränkt bleibt.

Bei Patienten, die mit VKA behandelt werden, insbesondere wenn der INR-Wert über 3,5 liegt, kann eine Überbrückungstherapie durchgeführt werden, bei der die Antikoagulanzien durch niedermolekulares Heparin (NMH) ersetzt werden. Bei Patienten, die mit DOAK behandelt werden, hängt die vorübergehende Unterbrechung der Antikoagulation in der Regel von der Art des chirurgischen Eingriffs ab. Bei kleineren Eingriffen ist eine Unterbrechung in der Regel nicht erforderlich, während bei invasiven Operationen je nach Blutungsrisiko 1 oder 2 Dosen im Vorfeld ausgesetzt werden können.

Empfehlungen für die Zeit nach der Operation

Nach der Operation können lokale blutstillende Mittel eingesetzt werden, indem mit Tranexamsäure getränkte Mullkompressen auf die Stelle gedrückt werden, um die Blutung zu stillen. Der Patient sollte sich leicht verdaulich und kühl ernähren, um die Wunde nicht zu reizen; außerdem werden Schmerzmittel wie Paracetamol oder Diclofenac empfohlen. Wichtig ist, dass Aspirin oder NSAR vermieden werden.

Der Patient sollte darüber aufgeklärt werden, wie er Warnzeichen wie Blutergüsse, anhaltende Blutungen oder Atembeschwerden erkennt. In solchen Fällen sollte so schnell wie möglich ein Arzt aufgesucht werden. Außerdem wird eine sorgfältige Mundhygiene empfohlen, und in manchen Fällen sind Antibiotika zur Vorbeugung von Infektionen erforderlich. Bei kleineren Eingriffen, wie beispielsweise einfachen Zahnextraktionen, kann der Patient sein Antikoagulans bereits wenige Stunden später wieder einnehmen.

Vor der Behandlung eines Patienten unter Antikoagulanzien sollte die Zahnarztpraxis den Gesundheitszustand des Patienten eingehend prüfen und den Eingriff entsprechend planen, um Risiken zu minimieren, insbesondere bei älteren Patienten. Durch die Einhaltung der in den Protokollen festgelegten Schritte kann eine sichere zahnärztliche Behandlung gewährleistet werden.