Gestion du patient anticoagulé dans la clinique dentaire

Dans la pratique dentaire, il est crucial de savoir gérer les patients sous anticoagulants oraux afin de garantir la sécurité des actes pratiqués. Que ce soit pour des pathologies cardiovasculaires ou d'autres conditions liées au risque thromboembolique, les anticoagulants oraux sont essentiels dans la prise en charge des patients, mais leur utilisation pose des problèmes en chirurgie dentaire en raison du risque de saignement.

Que sont les anticoagulants oraux et à quoi servent-ils ?

Les anticoagulants oraux sont des médicaments administrés par voie orale qui interfèrent avec le processus de coagulation du sang. C'est pourquoi ils sont utilisés chez les patients souffrant, entre autres, de fibrillation auriculaire (FA), de thrombose veineuse profonde (TVP) ou d'embolie pulmonaire (EP).

Ils agissent sur différentes phases, empêchant la formation excessive de fibrine et donc la formation de caillots dangereux qui pourraient obstruer les vaisseaux sanguins et causer des dommages aux organes vitaux tels que le cœur, les poumons ou le cerveau.

Prévalence des patients anticoagulés

L'utilisation d'anticoagulants oraux a augmenté ces dernières années, représentant 10 à 15 % des adultes, dont un grand nombre de patients âgés de plus de 65 ans. La prévalence continue d'augmenter en raison de l'allongement de l'espérance de vie et de l'augmentation du nombre de maladies diagnostiquées pour lesquelles ces médicaments sont nécessaires, de sorte qu'un pourcentage élevé de patients nécessitant des soins dentaires sont également anticoagulés.

Physiologie de la coagulation sanguine

La coagulation du sang est un processus que notre corps met en œuvre pour éviter une perte excessive de sang après une blessure ou une plaie. Il implique différents événements biochimiques qui finissent par former un caillot de fibrine pour sceller les vaisseaux sanguins endommagés. Ce processus peut être divisé en deux phases :

Hémostase primaire

Première phase de la coagulation au cours de laquelle se produit une vasoconstriction, c'est-à-dire un rétrécissement des vaisseaux sanguins au niveau du site de la blessure. Les plaquettes s'agglutinent sur le site pour former un bouchon temporaire afin d'arrêter le saignement.

Hémostase secondaire

Une série de protéines plasmatiques numérotées de I à XIII, appelées facteurs de coagulation, sont activées pour former la fibrine, qui s'entrelace et crée un maillage qui stabilise le caillot et le rend plus durable pour arrêter le saignement.

Ce processus en deux phases est connu sous le nom de cascade de coagulation, car les facteurs sont activés de manière séquentielle, l'un après l'autre. Les anticoagulants oraux agissent principalement sur la deuxième phase.

Types d'anticoagulants oraux

Il existe deux types principaux d'anticoagulants oraux utilisés dans la pratique dentaire clinique :

• Antagonistes de la vitamine K (AVK)
• Anticoagulants oraux directs (OAC).

Antagonistes de la vitamine K

La warfarine et l'acénocoumarol sont utilisés depuis de nombreuses années. Les AVK inhibent la synthèse des facteurs de coagulation II, VII, IX et X, qui sont dépendants de la vitamine K. Ils nécessitent cependant une surveillance constante des valeurs de coagulation par des tests de laboratoire tels que l'INR (International Normalized Ratio). Cependant, ils nécessitent une surveillance constante des valeurs de coagulation par des tests de laboratoire tels que l'INR (International Normalized Ratio) afin de s'assurer que les niveaux se situent dans la fourchette de sécurité.

Anticoagulants oraux directs

Tels que le rivaroxaban, l'apixaban et le dabigatran. Il s'agit de nouveaux médicaments qui agissent directement sur la thrombine (dabigatran) ou sur le facteur Xa (rivaroxaban, apixaban et edoxaban). Ils sont plus prévisibles, agissent plus rapidement et nécessitent moins de surveillance. Ils ont également moins d'interactions avec les aliments et les autres médicaments et sont plus faciles à utiliser chez les patients plus âgés et polymédiqués, bien qu'ils doivent être utilisés avec beaucoup de précautions en cas d'insuffisance rénale.

Qu'est-ce que l'INR et quelles sont les valeurs optimales pour les traitements en clinique dentaire ?

L'INR (International Normalised Ratio) est une mesure standardisée utilisée pour évaluer la coagulation sanguine chez les patients recevant des anticoagulants oraux, en particulier des antagonistes de la vitamine K. Il compare le temps de prothrombine (TP) du patient à une valeur de référence normale. Il compare le temps de prothrombine (TP) du patient à une valeur de référence normale afin d'ajuster la dose d'anticoagulant et de maintenir un équilibre entre la prévention des caillots et la prévention des saignements excessifs.

• L'INR normal (1,0) est la valeur observée chez les personnes ne recevant pas de traitement anticoagulant.
• L'INR thérapeutique (2,0 - 3,0) est une valeur courante chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire, de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire. Il est généralement sans danger pour la plupart des interventions dentaires.
• Un INR compris entre 3,5 et 4,0 exige une plus grande prudence lors des procédures invasives et peut nécessiter des ajustements de médicaments ou des mesures supplémentaires pour contrôler les saignements.
• Un INR > 4,0 indique un risque élevé d'hémorragie, de sorte que les interventions chirurgicales doivent être reportées jusqu'à ce que l'INR se situe dans une fourchette sûre.

Protocoles pour les soins aux patients anticoagulés

Lorsqu'un patient prend des anticoagulants, le risque de saignement au cours d'une opération dentaire augmente. En tant que dentistes, les protocoles doivent être suivis pour éviter que cela ne se produise, en commençant par une évaluation préopératoire au cours de laquelle l 'INR est mesuré 24 à 72 heures avant l'opération pour voir dans quelle fourchette il se situe. S'il est inférieur ou égal à 3,5, aucun changement de médicament ne doit être effectué, alors qu'un INR plus élevé peut nécessiter des ajustements.

Pendant l'opération, des techniques sont utilisées pour minimiser les dommages aux tissus, en utilisant une anesthésie locale avec un vasoconstricteur pour réduire les saignements. Il est conseillé d'opter pour des sutures résorbables afin de ne pas avoir à les retirer et de minimiser la manipulation des tissus après l'opération.

Chez les patients traités par AVK, en particulier lorsque l'INR est supérieur à 3,5, une thérapie de transition peut être utilisée, en remplaçant les anticoagulants par une héparine de faible poids moléculaire (HBPM). Chez les patients sous ACOD, l'arrêt temporaire de l'anticoagulation dépend généralement du type d'intervention chirurgicale. Pour les interventions mineures, l'arrêt n'est généralement pas nécessaire, tandis que pour les chirurgies invasives, 1 ou 2 doses peuvent être arrêtées plus tôt, en fonction du risque de saignement.

Recommandations post-chirurgicales

Après l'opération, des agents hémostatiques locaux peuvent être utilisés, en appliquant une pression sur la zone avec une gaze contenant de l'acide tranexamique, pour aider à arrêter le saignement. Le patient doit suivre un régime alimentaire doux et froid pour éviter d'irriter la plaie, et des analgésiques tels que le paracétamol ou le diclofénac sont recommandés. L'important est d'éviter l'aspirine ou les AINS.

Le patient doit apprendre à identifier les signes d'alerte, tels que les ecchymoses, les saignements continus ou les difficultés respiratoires. Dans ces cas, un médecin doit être consulté dès que possible. Une hygiène bucco-dentaire rigoureuse et, dans certains cas, des antibiotiques pour prévenir les infections sont également recommandés. Pour les interventions mineures, comme les extractions simples, le patient peut reprendre son anticoagulant quelques heures plus tard.

Avant de s'occuper d'un patient anticoagulé, le cabinet dentaire doit analyser en détail l'état de santé du patient et planifier la procédure en conséquence afin de réduire les risques, en particulier pour les patients âgés. En suivant les étapes définies dans les protocoles, il est possible de fournir des soins dentaires sûrs.