Manajemen pasien antikoagulan di klinik gigi

Dalam praktik kedokteran gigi, sangat penting untuk mengetahui bagaimana mengelola pasien yang menggunakan antikoagulan oral untuk memastikan bahwa prosedur yang dilakukan aman. Baik untuk patologi kardiovaskular atau kondisi lain yang berhubungan dengan risiko tromboemboli, antikoagulan oral sangat penting dalam pengelolaan pasien, tetapi penggunaannya menimbulkan tantangan dalam bedah gigi karena risiko perdarahan.

Apa yang dimaksud dengan antikoagulan oral dan untuk apa antikoagulan tersebut digunakan?

Antikoagulan oral adalah obat yang diberikan secara oral yang mengganggu proses pembekuan darah, oleh karena itu, antikoagulan oral digunakan pada pasien dengan kondisi seperti fibrilasi atrium (AF), trombosis vena dalam (DVT), atau emboli paru (PE).

Ini bekerja pada fase yang berbeda, mencegah pembentukan fibrin yang berlebihan dan dengan demikian menciptakan gumpalan berbahaya yang dapat menyumbat pembuluh darah dan menyebabkan kerusakan pada organ vital seperti jantung, paru-paru atau otak.

Prevalensi pasien antikoagulan

Penggunaan antikoagulan oral telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir, mencapai 10-15% dari orang dewasa, banyak di antaranya adalah pasien yang berusia di atas 65 tahun. Prevalensi ini terus meningkat karena harapan hidup yang lebih panjang dan lebih banyak penyakit yang didiagnosis yang membutuhkan obat ini, sehingga persentase yang tinggi dari pasien yang membutuhkan perawatan gigi juga diantikoagulasi.

Fisiologi pembekuan darah

Pembekuan darah adalah proses yang dilakukan tubuh kita untuk mencegah kehilangan darah yang berlebihan setelah cedera atau luka. Proses ini melibatkan berbagai peristiwa biokimiawi yang pada akhirnya membentuk bekuan fibrin untuk menutup pembuluh darah yang rusak. Proses ini dapat dibagi menjadi dua tahap:

Hemostasis primer

Fase pertama pembekuan di mana terjadi vasokonstriksi, penyempitan pembuluh darah di lokasi cedera. Trombosit menggumpal di lokasi untuk membentuk sumbat sementara untuk menghentikan pendarahan.

Hemostasis sekunder

Serangkaian protein plasma bernomor I hingga XIII, yang disebut faktor pembekuan, diaktifkan untuk membentuk fibrin, yang terjalin dan menciptakan jala yang menstabilkan gumpalan dan membuatnya lebih tahan lama untuk menghentikan pendarahan.

Proses dua fase ini dikenal sebagai kaskade koagulasi, karena faktor-faktor tersebut diaktifkan secara berurutan, satu demi satu. Antikoagulan oral terutama mempengaruhi fase kedua.

Jenis antikoagulan oral

Ada dua jenis utama antikoagulan oral yang digunakan dalam praktik kedokteran gigi klinis:

• Antagonis vitamin K (VKA)
• Antikoagulan oral langsung (OAC).

Antagonis vitamin K

Warfarin dan acenocoumarol telah digunakan selama bertahun-tahun. VKA menghambat sintesis faktor koagulasi II, VII, IX dan X, yang bergantung pada vitamin K. Namun, obat ini memerlukan pemantauan nilai koagulasi secara konstan melalui tes laboratorium seperti INR (International Normalized Ratio) untuk memastikan bahwa kadarnya berada dalam kisaran yang aman.

Antikoagulan oral langsung

Seperti rivaroxaban, apixaban dan dabigatran. Ini adalah obat yang lebih baru yang secara langsung memengaruhi trombin (dabigatran) atau faktor Xa (rivaroxaban, apixaban dan edoxaban). Obat-obat ini lebih mudah diprediksi, memiliki onset kerja yang lebih cepat dan memerlukan lebih sedikit pemantauan. Obat ini juga memiliki lebih sedikit interaksi dengan makanan dan obat lain serta lebih mudah digunakan pada pasien yang lebih tua dan pasien dengan banyak obat, meskipun harus digunakan dengan sangat hati-hati pada kasus gagal ginjal.

Apa itu INR dan berapa nilai optimal untuk perawatan di klinik gigi?

INR (International Normalised Ratio) adalah ukuran standar yang digunakan untuk menilai pembekuan darah pada pasien yang menerima antikoagulan oral, terutama antagonis vitamin K. INR membandingkan waktu protrombin (PT) pasien dengan nilai rujukan normal untuk menyesuaikan dosis antikoagulan dan menjaga keseimbangan antara menghindari pembekuan dan mencegah perdarahan yang berlebihan.

• INR normal (1,0) adalah nilai pada orang yang tidak menjalani pengobatan antikoagulan.
• INR terapeutik (2,0 - 3,0) adalah kisaran yang umum pada pasien dengan fibrilasi atrium, trombosis vena dalam, atau emboli paru. Secara umum aman untuk sebagian besar prosedur gigi.
• INR 3,5 - 4,0 memerlukan kehati-hatian yang lebih tinggi pada prosedur invasif dan mungkin memerlukan penyesuaian obat atau tindakan tambahan untuk mengendalikan perdarahan.
• INR > 4,0 mengindikasikan peningkatan risiko perdarahan, sehingga operasi harus ditunda hingga INR berada dalam kisaran yang aman.

Protokol untuk perawatan pasien antikoagulan

Ketika seorang pasien menggunakan antikoagulan, risiko pendarahan selama operasi gigi meningkat. Sebagai dokter gigi, protokol harus diikuti untuk mencegah hal ini terjadi, dimulai dengan pemeriksaan pra operasi di mana INR diukur 24-72 jam sebelum operasi untuk mengetahui kisarannya. Jika kurang dari atau sama dengan 3,5, tidak ada perubahan dalam pengobatan yang harus dilakukan, sementara INR yang lebih tinggi mungkin memerlukan penyesuaian.

Selama pembedahan, teknik-teknik yang digunakan untuk meminimalkan kerusakan jaringan, menggunakan anestesi lokal dengan vasokonstriktor untuk mengurangi perdarahan. Dianjurkan untuk memilih jahitan yang dapat diserap sehingga tidak perlu dilepas dan meminimalkan manipulasi jaringan setelah operasi.

Pada pasien yang diobati dengan VKA, terutama bila INR lebih tinggi dari 3,5, terapi penghubungdapat digunakan, menggantikan antikoagulan dengan heparin dengan berat molekul rendah (LMWH). Pada pasien yang menjalani OACD, penghentian sementara antikoagulan biasanya tergantung pada jenis pembedahan. Untuk prosedur minor, penghentian biasanya tidak diperlukan, sedangkan untuk pembedahan invasif, 1 atau 2 dosis dapat dihentikan lebih awal, tergantung pada risiko perdarahan.

Rekomendasi pasca-bedah

Setelah operasi, agen hemostatik lokal dapat digunakan, dengan memberikan tekanan pada area tersebut dengan kain kasa yang mengandung asam traneksamat, untuk membantu menghentikan pendarahan. Pasien harus mengikuti diet yang lembut dan dingin untuk menghindari iritasi pada luka, dan obat penghilang rasa sakit seperti parasetamol atau diklofenak direkomendasikan. Yang penting adalah menghindari aspirin atau NSAID.

Pasien harus dididik untuk mengenali tanda-tanda peringatan, seperti memar, pendarahan terus menerus atau kesulitan bernapas. Dalam kasus-kasus ini, seorang dokter harus dikonsultasikan sesegera mungkin. Kebersihan mulut yang cermat dan, dalam beberapa kasus, antibiotik untuk mencegah infeksi juga dianjurkan. Untuk prosedur kecil, seperti pencabutan gigi yang sederhana, pasien dapat melanjutkan penggunaan antikoagulan beberapa jam kemudian.

Sebelum menangani pasien yang mengalami antikoagulan, dokter gigi harus menganalisa status kesehatan pasien secara rinci dan merencanakan prosedur yang sesuai untuk mengurangi risiko, terutama pada pasien lanjut usia. Dengan mengikuti langkah-langkah yang ditetapkan dalam protokol, perawatan gigi yang aman dapat diberikan.