A fluorose dentária aparece sem causar desconforto, mas tem efeitos óbvios na estética dos dentes que podem levar a complicações psicossociais para os pacientes, muitos dos quais são crianças e adolescentes.
Está relacionada com a exposição prolongada ao flúor, especialmente durante a infância, pelo que é importante, enquanto especialistas orais, saber como preveni-la, detectá-la precocemente e intervir adequadamente em cada caso.
A fluorose dentária é uma alteração irreversível no desenvolvimento do esmalte causada pela ingestão excessiva de fluoretos durante a formação dos dentes. Manifesta-se através de manchas brancas baças ou estrias mosqueadas que podem tornar-se amarelas ou castanhas em casos graves. Pode também provocar fissuras no esmalte e deformações que podem afetar tanto os dentes anteriores como os posteriores.
Na maioria dos casos, é sobretudo um problema estético, embora possa ter um grande impacto na autoestima e nas interações sociais dos doentes, levando a intervenções dentárias corretivas.
Embora o flúor seja essencial para a prevenção de cáries, a sua utilização não controlada pode ter efeitos adversos na estrutura do esmalte. Isto é visível em regiões onde a água potável contém concentrações naturalmente elevadas de ião fluoreto. Embora a fluorose tenda a ser endémica nestas áreas, não se trata de uma doença infecciosa.
A amelogénese, ou o desenvolvimento do esmalte dentário, ocorre em várias fases: morfogénese, diferenciação, secreção, maturação, proteção e demolição. Ao longo destas fases, é produzida uma matriz proteica complexa, constituída por amelogenina, ameloblastina, enamelina e tuftelina, bem como por enzimas como a metaloproteinase MMP-20 e a calicreína (KLK4), que auxiliam na degradação progressiva desta matriz. Esta matriz serve de base para que os cristais de hidroxiapatite, o componente mineral do esmalte, cresçam de forma ordenada para consolidar uma estrutura forte.
A fluorose afecta a fase de maturação, quando o excesso de flúor interfere com o transporte vesicular das proteínas e atrasa a sua degradação, impedindo uma boa mineralização do esmalte, que se torna mais fraco e poroso. Afecta normalmente os dentes homólogos.
Os principais factores de risco da fluorose estão relacionados com a exposição excessiva ao flúor durante a infância. As crianças com menos de 8 anos de idade são as mais vulneráveis, uma vez que a formação do esmalte dentário não está completa nesta fase.
Os factores de risco para a fluorose dentária podem incluir:
A malnutrição infantil é outra causa que pode agravar os efeitos.
Além disso, é essencial informar os pais sobre as quantidades recomendadas de flúor na pasta de dentes em cada fase da infância. Este conhecimento permitir-lhes-á assegurar que as crianças não são expostas a níveis de flúor superiores aos adequados para o seu desenvolvimento.
A fluorose é detectada visualmente através da inspeção clínica do esmalte, analisando a sua opacidade, pigmentação e textura. Para saber se é ligeira ou grave, existem vários índices de classificação. Dois dos índices mais utilizados são:
O índice de Dean, desenvolvido por H. Trendley Dean, é recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS). É comum em estudos epidemiológicos devido à sua simplicidade e classifica a fluorose em seis categorias:
Esta classificação é mais detalhada, baseada na histopatologia da fluorose, descrevendo as alterações microscópicas e macroscópicas, sendo por isso a mais útil para o planeamento de tratamentos clínicos individualizados. Classifica as lesões numa escala de nove graus:
Seguindo o Índice de Thylstrup e Fejerskov (TF), podemos ver abaixo algumas abordagens para os diferentes níveis de fluorose dentária:
Nas categorias TF1 e TF2, o branqueamento dentário ajuda a reduzir o contraste entre as áreas afectadas pela fluorose e as áreas saudáveis. São utilizados agentes como o peróxido de hidrogénio ou o peróxido de carbamida, capazes de penetrar no esmalte e de quebrar os pigmentos responsáveis pela descoloração. É seguro e não invasivo e pode ser reforçado com luz LED.
Deve ter-se em conta que o branqueamento dentário pode causar sensibilidade pós-operatória, pelo que a microabrasão é aconselhável em certos casos. Para este efeito, utiliza-se ácido clorídrico ou fosfórico com abrasivos, como o carboneto de silício ou a pedra-pomes, para remover a camada superficial do esmalte.
Nos graus moderados TF3 e TF4, é comum combinar tratamentos de macroabrasão, microabrasão e branqueamento dentário. Embora a macroabrasão seja normalmente recomendada para casos graves, pode ser utilizada para remover áreas rugosas do esmalte dentário utilizando brocas de diamante ou de carboneto, seguida de uma abrasão suave e de um tratamento estético final.
Em certos casos, podem também ser utilizadas técnicas minimamente invasivas, tais como resinas fotopolimerizáveis de baixa viscosidade, que podem penetrar na estrutura porosa do esmalte dentário para mascarar visualmente as lesões.
Para casos que vão do TF5 ao TF9, onde há perda de estrutura dentária, recomenda-se uma restauração de resina composta para substituir as áreas afectadas. Em casos mais extremos, são utilizadas facetas de porcelana, que são minimamente invasivas e dão bons resultados estéticos se houver estrutura suficiente, ou coroas totais.
Em última análise, a fluorose dentária pode ser tratada, apesar de ser uma doença irreversível. O mais importante é fazer um diagnóstico exato para determinar a gravidade do caso antes de se proceder a qualquer tratamento. É preferível um tratamento minimamente invasivo para preservar a estrutura dentária. Esta combinação de factores salvaguarda a função e a estética dos dentes dos pacientes e ajuda a restaurar a sua autoestima.
Além disso, a fluorose dentária sublinha a necessidade de educação parental como medida preventiva. Com visitas regulares à clínica dentária, é possível detetar sinais suficientemente cedo para monitorizar a exposição ao flúor e recomendar os produtos mais adequados em conformidade. A chave é encontrar um equilíbrio entre os benefícios do flúor para a prevenção de cáries e o risco de desenvolver fluorose.
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