Quản lý bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu tại phòng khám nha khoa

Trong thực hành nha khoa, điều quan trọng là phải biết cách quản lý bệnh nhân dùng thuốc chống đông đường uống để đảm bảo an toàn. Cho dù là bệnh tim mạch hay các rối loạn khác liên quan đến nguy cơ huyết khối, thuốc chống đông đường uống đều rất cần thiết trong quá trình điều trị bệnh nhân, nhưng việc sử dụng chúng lại gây ra thách thức trong phẫu thuật nha khoa do nguy cơ chảy máu.

Thuốc chống đông đường uống là gì và chúng được dùng để làm gì?

Thuốc chống đông đường uống là thuốc uống có tác dụng ngăn chặn quá trình đông máu, do đó chúng được sử dụng cho những bệnh nhân mắc các tình trạng như rung nhĩ (AF), huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) hoặc thuyên tắc phổi (PE), cùng nhiều tình trạng khác.

Chúng tác động theo các giai đoạn khác nhau, ngăn ngừa sự hình thành fibrin quá mức và do đó, ngăn ngừa các cục máu đông nguy hiểm có thể làm tắc nghẽn mạch máu và gây tổn thương cho các cơ quan quan trọng như tim, phổi hoặc não.

Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu

Việc sử dụng thuốc chống đông đường uống đã tăng lên trong những năm gần đây, ảnh hưởng đến 10% đến 15% người lớn , nhiều người trong số họ trên 65 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh tiếp tục tăng do tuổi thọ tăng và nhiều bệnh được chẩn đoán cần dùng những loại thuốc này, do đó, tỷ lệ cao bệnh nhân cần chăm sóc răng miệng cũng được dùng thuốc chống đông máu.

Sinh lý học của quá trình đông máu

Đông máu là quá trình cơ thể chúng ta thực hiện để ngăn ngừa mất máu quá nhiều sau khi bị thương. Quá trình này bao gồm nhiều sự kiện sinh hóa khác nhau để cuối cùng hình thành cục máu đông fibrin nhằm bịt kín các mạch máu bị tổn thương. Quá trình này có thể được chia thành hai giai đoạn:

Cầm máu ban đầu

Giai đoạn đầu tiên của quá trình đông máu trong đó xảy ra hiện tượng co mạch , làm hẹp các mạch máu ở vùng bị thương. Tiểu cầu kết tụ lại ở khu vực đó để tạo thành nút chặn tạm thời giúp cầm máu.

Cầm máu thứ cấp

Một loạt các protein huyết tương được đánh số từ I đến XIII, được gọi là các yếu tố đông máu , được kích hoạt để tạo thành fibrin, đan xen và tạo thành một mạng lưới giúp ổn định cục máu đông và giúp cục máu đông cầm máu lâu hơn.

Quá trình hai giai đoạn này được gọi là chuỗi đông máu , vì các yếu tố được kích hoạt tuần tự, từng cái một. Thuốc chống đông đường uống chủ yếu ảnh hưởng đến giai đoạn thứ hai.

Các loại thuốc chống đông đường uống

Có hai loại thuốc chống đông đường uống chính được sử dụng trong thực hành nha khoa lâm sàng:

• Thuốc đối kháng vitamin K (VKA)
• Thuốc chống đông máu trực tiếp đường uống (DOAC).

Thuốc đối kháng vitamin K

Warfarin và acenocoumarol đã được sử dụng trong nhiều năm. VKA ức chế sự tổng hợp các yếu tố đông máu II, VII, IX và X phụ thuộc vào vitamin K. Tuy nhiên, cần phải theo dõi liên tục các giá trị đông máu thông qua các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm như INR (Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế) để đảm bảo mức độ nằm trong phạm vi an toàn.

Thuốc chống đông đường uống trực tiếp

Chẳng hạn như rivaroxaban, apixaban và dabigatran. Đây là những loại thuốc mới hơn có tác dụng trực tiếp đến thrombin (dabigatran) hoặc yếu tố Xa (rivaroxaban, apixaban và edoxaban). Chúng dễ dự đoán hơn, có tác dụng nhanh hơn và ít cần giám sát hơn. Ngoài ra, chúng ít tương tác với thức ăn và các loại thuốc khác, khiến chúng dễ sử dụng hơn ở bệnh nhân lớn tuổi và những người đang dùng nhiều loại thuốc, mặc dù chúng cần được sử dụng hết sức thận trọng trong trường hợp suy thận.

INR là gì và giá trị tối ưu cho việc điều trị tại phòng khám nha khoa là bao nhiêu?

INR (Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế) là một biện pháp chuẩn hóa được sử dụng để đánh giá quá trình đông máu ở những bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông đường uống, đặc biệt là thuốc đối kháng vitamin K. Xét nghiệm này so sánh thời gian prothrombin (PT) của bệnh nhân với giá trị tham chiếu bình thường để điều chỉnh liều thuốc chống đông máu và duy trì sự cân bằng giữa việc tránh hình thành cục máu đông và ngăn ngừa chảy máu quá mức.

• INR bình thường (1,0) là giá trị ở những người không điều trị bằng thuốc chống đông máu.
• INR điều trị (2,0–3,0) là phạm vi phổ biến ở những bệnh nhân bị rung nhĩ, huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi. Nhìn chung, nó an toàn cho hầu hết các thủ thuật nha khoa.
• INR 3,5–4,0 cần thận trọng hơn khi thực hiện các thủ thuật xâm lấn và có thể cần điều chỉnh thuốc hoặc các biện pháp bổ sung để kiểm soát chảy máu.
• INR > 4,0 cho thấy nguy cơ chảy máu cao, do đó nên hoãn phẫu thuật cho đến khi INR ở mức an toàn.

Quy trình chăm sóc bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu

Khi bệnh nhân dùng thuốc làm loãng máu, nguy cơ chảy máu trong khi phẫu thuật răng sẽ tăng lên. Là bác sĩ nha khoa, chúng ta phải tuân thủ các quy trình để ngăn ngừa tình trạng này xảy ra, bắt đầu bằng việc đánh giá trước phẫu thuật, trong đó INR được đo từ 24 đến 72 giờ trước khi phẫu thuật để xác định phạm vi của nó. Nếu INR nhỏ hơn hoặc bằng 3,5 thì không cần thay đổi thuốc, trong khi INR cao hơn có thể cần phải điều chỉnh.

Trong quá trình phẫu thuật, các kỹ thuật được sử dụng để giảm thiểu tổn thương mô, gây tê tại chỗ với thuốc co mạch để giảm chảy máu. Nên chọn chỉ khâu tự tiêu để tránh phải tháo chỉ và giảm thiểu việc can thiệp vào mô sau khi thực hiện thủ thuật.

Ở những bệnh nhân được điều trị bằng VKA, đặc biệt khi INR lớn hơn 3,5 , có thể sử dụng liệu pháp bắc cầu, thay thế thuốc chống đông bằng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH). Ở những bệnh nhân mắc DOAC, việc ngừng thuốc chống đông tạm thời thường tùy thuộc vào loại phẫu thuật. Đối với các thủ thuật nhỏ, thường không cần phải dừng thuốc, trong khi đối với các phẫu thuật xâm lấn, có thể dừng 1 hoặc 2 liều sớm hơn , tùy thuộc vào nguy cơ chảy máu.

Khuyến cáo sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật, có thể sử dụng thuốc cầm máu tại chỗ bằng cách ấn gạc tẩm axit tranexamic vào khu vực đó để giúp cầm máu. Bệnh nhân nên ăn chế độ ăn mềm, lạnh để tránh gây kích ứng vết thương và nên dùng thuốc giảm đau như paracetamol hoặc diclofenac. Điều quan trọng là tránh dùng aspirin hoặc NSAID.

Bệnh nhân cần được hướng dẫn cách nhận biết các dấu hiệu cảnh báo như bầm tím, chảy máu liên tục hoặc khó thở. Trong những trường hợp này, bạn nên đi khám bác sĩ càng sớm càng tốt. Vệ sinh răng miệng cẩn thận cũng được khuyến cáo và trong một số trường hợp, cần dùng thuốc kháng sinh để ngăn ngừa nhiễm trùng. Đối với các thủ thuật nhỏ, chẳng hạn như nhổ răng đơn giản, bệnh nhân có thể tiếp tục dùng thuốc chống đông máu sau vài giờ.

Trước khi điều trị bệnh nhân bằng thuốc chống đông máu, phòng khám nha khoa phải phân tích kỹ lưỡng tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và lên kế hoạch thực hiện phù hợp để giảm thiểu rủi ro, đặc biệt là đối với bệnh nhân lớn tuổi. Bằng cách thực hiện theo các bước được thiết lập trong giao thức, bạn có thể cung cấp dịch vụ điều trị răng miệng an toàn.