牙科诊所对抗凝血患者的管理

在牙科实践中，了解如何管理服用口服抗凝剂的患者以确保手术安全至关重要。无论是心血管病变还是其他与血栓栓塞风险相关的疾病，口服抗凝剂在患者管理中都是不可或缺的，但由于存在出血风险，在牙科手术中使用抗凝剂是一项挑战。

什么是口服抗凝剂？

口服抗凝剂是一种口服药物，可干扰血液凝固过程，因此被用于治疗心房颤动（房颤）、深静脉血栓形成（深静脉血栓）或肺栓塞（肺栓塞）等疾病。

这些药物在不同阶段发挥作用，防止纤维蛋白过度形成，从而防止产生危险的血凝块，这些血凝块可能会堵塞血管，对心脏、肺部或大脑等重要器官造成损害。

抗凝患者的发病率

近年来，口服抗凝剂的使用率有所上升，占成年人的 10%-15%，其中许多是 65 岁以上的患者。由于预期寿命延长，需要使用这些药物的确诊疾病增多，患病率持续上升，因此需要牙科护理的患者中也有很高比例的人使用抗凝剂。

凝血生理学

凝血是人体为防止受伤或受伤后失血过多而进行的一个过程。它涉及不同的生化过程，最终形成纤维蛋白凝块，封闭受损的血管。这一过程可分为两个阶段：

初级止血

凝血的第一阶段，血管收缩，即受伤部位的血管变窄。血小板在受伤部位凝结成块，形成临时堵塞物以止血。

二次止血

一系列编号为 I 至 XIII 的血浆蛋白（称为凝血因子）被激活后形成纤维蛋白，纤维蛋白相互缠绕，形成网状结构，从而稳定血凝块，使其更持久地止血。

这一两阶段过程被称为凝血级联，因为各因子是一个接一个地依次激活的。口服抗凝剂主要影响第二阶段。

口服抗凝剂的种类

牙科临床实践中使用的口服抗凝剂主要有两种：

• 维生素 K 拮抗剂（VKA）
• 直接口服抗凝剂（OACs）。

维生素 K 拮抗剂

华法林和醋硝香豆素已使用多年。VKAs 可抑制凝血因子 II、VII、IX 和 X 的合成，而这些因子对维生素 K 有依赖性。然而，它们需要通过 INR（国际标准化比值）等实验室检测来持续监测凝血值，以确保其水平在安全范围内。

直接口服抗凝剂

如利伐沙班、阿哌沙班和达比加群。这些都是直接影响凝血酶（达比加群）或 Xa 因子（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）的新型药物。这些药物的可预测性更高，起效更快，所需的监测也更少。它们与食物和其他药物的相互作用也较少，更容易用于老年患者和服用多种药物的患者，但在肾功能衰竭的情况下使用时应非常小心。

什么是 INR，牙科诊所治疗的最佳值是多少？

INR（国际标准化比值）是一种标准化测量方法，用于评估接受口服抗凝剂（尤其是维生素 K 拮抗剂）的患者的血液凝固情况。它将患者的凝血酶原时间（PT）与正常参考值进行比较，以调整抗凝剂剂量，在避免血栓形成和防止过度出血之间保持平衡。

• 正常 INR（1.0）是指未接受抗凝治疗的人的INR值。
• 治疗性 INR（2.0 - 3.0） 是心房颤动、深静脉血栓或肺栓塞患者的常用范围。对于大多数牙科手术来说，这通常是安全的。
• INR 3.5 - 4.0 在进行侵入性操作时需要更加谨慎，可能需要调整药物或采取额外措施控制出血。
• INR > 4.0表示出血风险升高，因此应推迟手术，直到 INR 处于安全范围内。

抗凝病人护理规程

当患者服用抗凝剂时，牙科手术中出血的风险就会增加。作为牙医，应遵循相关规程来防止这种情况的发生，首先要进行术前评估，在术前 24-72 小时测量 INR，看看它在什么范围内。如果INR小于或等于3.5，则不需要更换药物，如果INR较高，则可能需要调整药物。

在手术过程中，会使用局部麻醉和血管收缩剂来减少出血，尽量减少对组织的损伤。建议选择可吸收缝合线，这样就不必拆除缝合线，并在术后尽量减少对组织的操作。

对于接受 VKA 治疗的患者，尤其是当 INR 高于 3.5 时，可以采用桥接疗法，用低分子量肝素（LMWH）替代抗凝剂。对于使用 OACD 的患者，暂时停止抗凝通常取决于手术的类型。对于小手术，通常无需停药，而对于侵入性手术， 可根据出血风险提前停药 1 或 2 次。

手术后建议

手术后可使用局部止血剂，用含有氨甲环酸的纱布压迫伤口，帮助止血。患者应进食柔软、冰冷的食物，以免刺激伤口，建议使用扑热息痛或双氯芬酸等止痛药。重要的是避免服用阿司匹林或非甾体抗炎药。

应教育病人识别警示信号，如瘀伤、持续出血或呼吸困难。在这些情况下，应尽快咨询医生。此外，还建议注意口腔卫生，在某些情况下使用抗生素预防感染。对于简单的拔牙等小手术，患者可以在几小时后继续服用抗凝剂。

在处理抗凝患者之前，牙科诊所应详细分析患者的健康状况，并制定相应的手术计划，以降低风险，尤其是老年患者。只要遵循规程中规定的步骤，就能提供安全的牙科治疗。