在牙科临床实践中，掌握如何处理服用口服抗凝药的患者至关重要，以确保治疗过程的安全。无论是因心血管疾病还是其他与血栓栓塞风险相关的疾病，口服抗凝药在患者治疗中都起着关键作用，但由于存在出血风险，其使用在牙科手术中带来了挑战。

口服抗凝剂是什么？它们有什么用途？

口服抗凝剂是一种经口服给药的药物，能够干扰血液凝固过程，因此常用于治疗心房颤动（AF）、深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）等疾病的患者。

这些药物作用于不同阶段，可抑制纤维蛋白过度形成，从而防止形成可能阻塞血管并损害心脏、肺部或大脑等重要器官的危险血栓。

接受抗凝治疗的患者患病率

近年来，口服抗凝药的使用率有所上升，约占成年人的10%至15%，其中许多患者年龄在65岁以上。由于预期寿命的延长以及需要使用此类药物的疾病诊断数量增加，其使用率仍在持续上升，因此，在需要牙科治疗的患者中，也有相当大比例的人正在服用抗凝药。

血液凝固生理学

血液凝固是人体为防止受伤或创伤后过度失血而进行的一种生理过程。该过程涉及一系列生化反应，最终形成纤维蛋白凝块以封闭受损的血管。这一过程可分为两个阶段：

初级止血

凝血的第一阶段，此时会发生血管收缩，即损伤部位的血管变窄。血小板聚集在该区域，形成一个临时血栓以止血。

继发性止血

一系列编号为I至XIII的血浆蛋白，即凝血因子，会被激活以形成纤维蛋白。纤维蛋白相互交织，形成一张网，从而稳定血凝块并延长其持续时间，以止血。

这一两阶段的过程被称为凝血级联反应，因为凝血因子是按顺序依次被激活的。口服抗凝药主要作用于第二阶段。

口服抗凝剂的种类

在牙科临床实践中，主要有两种口服抗凝剂：

• 维生素K拮抗剂（AVK）
• 直接口服抗凝剂（DOAC）。

维生素K拮抗剂

华法林和阿塞诺库马醇已使用多年。维生素K拮抗剂（AVK）可抑制依赖维生素K的凝血因子II、VII、IX和X的合成。然而，为了确保凝血指标处于安全范围内，需要通过实验室检测（如INR，即国际标准化比值）对凝血指标进行持续监测。

直接口服抗凝剂

例如利伐沙班、阿哌沙班和达比加群。这些是较新的药物，它们直接作用于凝血酶（达比加群）或Xa因子（利伐沙班、阿哌沙班和依多沙班）。它们的疗效更可预测，起效更快，且所需监测较少。 此外，它们与食物及其他药物的相互作用较少，因此更适用于老年患者和需同时服用多种药物的患者，但在肾功能不全的情况下应格外谨慎使用。

什么是INR？牙科治疗中的最佳数值是多少？

INR（国际标准化比值）是一种标准化指标，用于评估接受口服抗凝剂（尤其是维生素K拮抗剂）治疗的患者的血液凝固情况。该指标通过将患者的凝血酶原时间（PT）与正常参考值进行比较，从而调整抗凝剂剂量，在预防血栓形成与避免过度出血之间保持平衡。

• 正常INR值（1.0）是指未接受抗凝治疗人群的数值。
• 治疗性INR（2.0–3.0）是 心房颤动、深静脉血栓或肺栓塞患者常见的范围。对于大多数牙科治疗而言，该范围通常是安全的。
• INR 3.5–4.0需在侵入性操作中格外谨慎，可能需要调整药物剂量或采取额外措施以控制出血。
• INR > 4.0表明出血风险较高，因此应推迟手术，直至 INR 降至安全范围。

抗凝治疗患者的诊疗指南

当患者服用抗凝血药物时，牙科手术中的出血风险会增加。 作为牙医，应遵循相关规程以避免此类情况发生，首先是在术前评估中，于手术前24至72小时内测量INR值，以确定其处于何种范围。若INR值小于或等于3.5，则无需调整用药；而若INR值较高，则可能需要进行调整。

手术过程中会采用尽量减少组织损伤的技术，并使用含血管收缩剂的局部麻醉剂以减少出血。建议选用可吸收缝线，这样既无需拆线，又能最大限度地减少术后对组织的操作。

对于接受维生素K拮抗剂（VKA）治疗的患者，尤其是当国际标准化比值（INR）高于3.5时，可采用过渡治疗方案，将抗凝剂替换为低分子量肝素（LMWH）。对于接受直接口服抗凝剂（DOAC）治疗的患者，是否暂时停用抗凝剂通常取决于手术类型。 对于小手术，通常无需停药；而在侵入性手术中， 可根据出血风险在术前停用1至2次剂量。

术后建议

手术后，可使用局部止血剂，并用浸有氨甲环酸的纱布对患处加压，以帮助止血。患者应进食软质冷食，以免刺激伤口，同时建议服用对乙酰氨基酚或双氯芬酸等止痛药。重要的是要避免服用阿司匹林或非甾体抗炎药（NSAIDs）。

应指导患者识别危险征兆，例如淤青、持续出血或呼吸困难。出现这些情况时，应尽快就医。此外，建议保持良好的口腔卫生，某些情况下还需服用抗生素以预防感染。对于拔牙等小型手术，患者可在术后数小时内恢复服用抗凝血药物。

在为接受抗凝治疗的患者进行诊疗前，牙科诊所应详细评估患者的健康状况，并据此制定诊疗方案，以降低风险，特别是对于老年患者。遵循诊疗方案中规定的步骤，即可提供安全的牙科治疗。